目前已经整理出来一系列的问卷， 即便您考虑不是很周全，有了这一系列 的问卷，也能作为您的参考，有助于描述地更详细的。
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我们是这样为患者服务的：
1.对我们现在的站点进行详细的查看，包括我们门诊简介信息、治愈的各类疑难杂症病历、常见问题 、联系方式待对我们的技术相信后再进咨询以免浪费大家 的时间。
2.在1的基础上，把“网络求医”的问卷，详细回 复，我们会优先分析资料够详尽的病历问卷。希望您能认真填写每一个问卷，如有我们问卷上没有问到的，请另行补充。
3.我们得到较为详细的症状后，给予治帮助。
a.能够简单易行的方法治愈的，给予药方或是方法，患者自行操作。
b.对于疑难杂症，来门诊面查面治，按症下药，患者配合指导用药。
答卷须知：
为了更详细地给您分析，给您建议，请您一定要按一定的格式，尽可能地把症 状详细描述一下。虽然我们是免费给您分析后建议的，也希望一次把症状诊断清楚。诊断一个病情是很费时间和精力的，希望您体谅我们的要 求。
请注意：
1.在填写之前，确认您已经读过www.chanhoufeng.com上面的病历，尤其是常见问题。
2、当答卷是通过我们的论坛发送出来，保密、隐私不愿外泄，请设所需阅读 权限:10
3.可以通过电话0318-3465382叙述、传真或是51edb@163.com给我们。
4.以下全为必答问卷，不认真作答的，视为废卷。
--------------------------------------必选问卷----------------------------------------------
1.联系方式：
姓名： 年龄： 性别：
所在省份：
所在城市：（非城市请注明）
联系地址：
邮 编：
QQ： 信箱： 电话：
2.相关资料：
体 重： 公斤
身 高： 厘米
本次发病时间：
过敏的药物：
过敏膏药：
是否有并发症：
当前工作、工作环境：
上下班时间、双休：
-------------------------------病情描述-------------- -------------
初次发病日期：
初次发病原因：
得病多长时间？
症状一直这样吗？
症状明显多长时间了？
得病当时的工作？
拍片子的时间： 类型：X光/CT：
拍片子选择的部位是哪关节？
定下的结论是？
什么时间或是行动下症状明显？
当前的病状的详细描述？
下雨阴天的时，会不会有更明显的变重？周围是否有关联？手脚 腰酸怕凉吗？
现在是否影响到了工作跟生活？
曾经做什么治疗方法，治疗多长时间？
采取过什么措施？
服用什么药物，效果如何？
是否继续服用？
其他相关和不相关的身体不适？
如不治疗的话估计会有什么影响？
为了方便您整理详细描述，只需把有用的内容拷过来，不相关的千万不要整理到病情 中，也不要有重复
主要症状：
腰酸 屈伸不利 肌肉萎缩 胸背疼痛 行走困难 晨僵 活动受限 疼痛 皮下结节 脊椎疼 痛 腰胯疼痛 腰膝酸软 肿胀 变形劳累后加重 畏寒喜暖 阴雨天加重 游走性疼痛 固定疼痛
其他症状：
易发困、打盹、注意力不集中，记忆力减退，易乏力，失眠 或是多梦。
身体瘦弱 肌肉酸痛 月经不调 小便次数多 白带量多 胸闷心慌 口干 身 体怕冷 脘腹胀满 头晕耳鸣 烦躁不安 眼涩干燥 气短 大便干结 不想吃饭 皮肤硬化 倦怠乏力 咽喉疼痛 阳痿早泄 大便稀溏 皮肤瘀斑 体倦乏力，少气懒言， 渴不多饮，目涩视昏，小便混浊，舌质暗红，食欲不振，腰膝酸软，神疲乏力，纳少便溏，面色萎黄，肢体 腰酸、疼痛，或肌肤甲错，小便多泡沫，尿蛋白阳性，舌黯淡或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细弱、神疲乏 力，少气懒言，口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，脉沉弦细、症见畏寒肢冷，腰膝酸软或腰痛，舌黯淡胖大有齿痕、面色暗黑，形体消瘦，倦 怠无力，口干不欲饮，腰酸腿软，小便量少混浊如膏脂，全身浮肿，舌质紫黯有瘀斑或瘀点，脉沉涩无力。
必填愿望
1、请按您的病情急缓考虑多长时间能见轻及治愈可以达到您的愿望？
(象肾虚、产后风这类病如果填写在一月之内治愈的答卷，一概作废)
2、如果不能得到免费治疗，总治疗费用多少为宜？?
3、当我们有把握治愈您的病症时，您是否愿到门诊面治？
4、常见问题中没 解决的问题，更多想说的：